MEDICAL HISTORY FORM

Patient’s Name:

Preferred Name:

Age:

Patient’s E-mail:

Name of Physician:

Phone #:

Name of Medical Specialist:

Area of Specialty:

Phone #

Date of last visit to a physician:

Reason:

Date of last physical:

What is your estimate of your general health?

INDICATE WHICH OF THE FOLLOWING CONDITIONS APPLY TO YOU PRESENTLY OR IN THE PAST:

1. hospitalization for illness or injury YN
2. allergic/adverse reaction to asprin YN
3. allergic/adverse reaction to antibiotics YN
4. allergic/adverse reaction to codeine YN
5. allergic/adverse reaction to local anesthetics, etc. YN
6. allergic/adverse reaction to fluoride YN
7. allergic/adverse reaction to metals (gold, etc.) YN
8. allergic/adverse reaction to latex YN
9. allergic/adverse reaction to foods YN
10. allergic/adverse reaction to other medications YN
11. advised against taking any medication YN
12. heart problems (angina, heart attack, rhythm etc) YN
13. heart murmur or mitral valve prolapse YN
14. rheumatic or scarlet fever YN
15. artificial heart valve or pacemaker YN
16. artificial joints YN
17. advised to take antibiotics before dental visit YN
18. high blood pressure YN
19. low blood pressure YN
20. high cholesterol YN
21. stroke YN
22. swelling of ankles, feet, or hands YN
23. anemia or other blood disorder YN
24. prolonged bleeding due to slight cut YN
25. asthma YN
26. bronchitis YN
27. emphysema YN
28. tuberculosis YN
29. shortness of breath on exertion YN
30. sinus problems YN
31. kidney disease YN
32. liver disease/jaundice YN
33. hepatitis YN
34. thyroid or parathyroid disease YN
35. hormone deficiency, glandular disorders YN
36. diabetes (personal or family history) YN
37. stomach or duodenal ulcer YN
38. digestive disorders YN
39. special diet presently YN
40. recent weight, appetite or energy level change YN
41. arthritis/rheumatism YN
42. glaucoma YN
43. eye glasses/ contact lenses YN
44. earaches/ear/throat infections frequently YN
45. hearing difficulties YN
46. epilepsy or seizures YN
47. fainting or dizzy spells YN
48. headaches, severe, frequent YN
49. head/neck injuries YN
50. face or jaw surgery YN
51. HIV/AIDS YN
52. viral infections, cold sores (herpes) YN
53. venereal disease YN
54. any lumps or swelling in the mouth YN
55. hives, skin rash, hay fever YN
56. cancer, leukemia, lymphoma YN
57. tumour, abnormal growth YN
58. radiation or chemotherapy YN
59. organ transplant, medical implant YN
60. emotional problems YN
61. psychiatric treatment YN
62. antidepressant medication YN
63. alcohol/drug dependency YN
64. eating disorders YN
65. malignant hyperthermia YN
66. steroid therapy YN
67. diet pill therapy YN
68. presently or in the last year treated for any illness YN
69. any change in your general health in the last year YN
70. a heavy smoker(use chewing tobacco) YN
71. FEMALE – taking birth control pills YN
72. FEMALE – pregnant (or suspect you are) YN
73. FEMALE – breast feeding YN
74. MALE – prostate disorders YN
75. CHILD – recent measles, mumps, chicken pox YN
76. CHILD – recent strep throat, tonsillitis YN
77. Do you currently have, or have had in the past, any disease, condition or problem not listed above? YN
78. Is there anything else about your health we should be made aware of? YN
79. Do you wish to speak to the Doctor privately about any problem or medical condition? YN

Please describe any current medical treatment, impending surgery, or other treatment that may possibly affect your dental treatment.

List any medications non-prescription drugs or herbal supplements of any kind

RELEASE

I, the undersigned, certify that I have provided an accurate and complete personal medical history and have not knowingly omitted any information. I have had the opportunity to ask questions and receive answers to any questions regarding my medical history. Should there be any change in my health status in the future, I will advise this dental office. I authorize the dentist to perform diagnostic procedures that may be required to determine necessary treatment. I understand that information provided from or to my medical doctor(s) or another health care provider may be necessary, and I consent to the release of this information.

I have read and agree to the above release: Yes